Santé&Sport
II - La tétraplégie
A- Une incroyable histoire
Johann Culianez , ancien joueur de foot dans l'equipe de Virton en belgique, est devenu tétraplégique après un plongeon dans un bassin de 1m40 de profondeur. Il a plongé la tête la première, et a cogné le sol. Johann a percuté le fond de la piscine sur le devant de sa tête, il a ressenti une décharge électrique dans tout le corps jusqu'aux orteils.
Incapable de pouvoir remonter à la surface ni de bouger le moindre membre. "J'etais en train de me noyer et j'entendais ma femme parler à mes enfants." se souvient le sportif.
C'est sa femme qui s'est rendu compte que son mari se noyait et c'est elle qui l'a sorti de l'eau : "Je me suis doutée que quelque chose n'allait pas car il y avait plein de sang autour de lui et il ne remontait pas à la surface, on imagine qu'il s'est cassé le nez ou ouvert la tête." "Ses jambes avaient encore le réflexe de bouger" rajoute-t-elle.
Le footballeur a tout de suite senti que c'etait grave. Les chirurgiens lui ont décelé une compression au niveau de la moelle épinière, ce qui à engendré une hernie discale. Ses vertèbres se sont donc tassées et le disque vertébral éjecté est venu se loger dans la moelle épinière.
Pour résumer, Johann Culianez, joueur de foot professionnel est devenu tétraplégique.
Figure 1 : Schéma de la colonne vertebrale vu de coupe ainsi que les différentes atteintes à la moelle épinières.
Comment se manifeste-t-elle ?
Les symptômes découlant de l’atteinte de la moelle épinière sont nombreux, liés à la physiologie de la moelle épinière. Ce sont :
– des troubles moteurs ;
– des douleurs ;
– des troubles sensitifs ;
– des troubles respiratoires ;
B - Qu'est ce que la paraplégie\tétraplégie ?
La tétra/paraplégie résulte d’une atteinte de la moelle épinière, celle-ci comporte plusieurs types de traumatisme, l'atteinte à la moelle, un hématome, un eodème ou simplement une poche de sang dûe au traumatisme comprime la moelle épinière et paralise tout les capacités fonctionnelles en dessous de la zone atteinte. Il y a aussi le cas ou sur le choc, la moelle épinière est sectionnée et entraîne donc la paralysie des membres en fonction de l'endroit ou celle-ci est atteinte (fig. 1 et 2) : au sens strict, paraplégie signifie paralysie des membres inférieurs, en pratique elle est presque toujours d’origine médullaire. On parle de tétraplégie en cas de lésion cervicale (tétra : quatre membres).
Figure 2 : Niveaux vértébraux (chiffres romains) et médullaires, métamériques (neurologiques).
Des troubles moteurs
Ils intéressent :
– la motricité volontaire, dont l’atteinte se traduit par une paralysie (atteinte complète : mouvements totalement impossibles) ou par une parésie (atteinte incomplète : mouvements possibles mais de faible puissance). La topographie de l’atteinte dépend du niveau de l’atteinte à la colonne vertébrale(médullaire)(fig.2). L’intensité de la paralysie peut être homogène dans le territoire touché ou, au contraire, avoir plusieurs niveaux d’atteinte, par exemple entre le côté droit et le côté gauche, ou entre le haut du corps et les extrémités du corps, souvent plus touchées en cas d’atteinte incomplète (parésie)
– la motricité réflexe (qui règle le tonus musculaire). Deux cas de figure se présentent habituellement :
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Soit une augmentation de la réflectivité musculaire par déconnexion entre la moelle épinière et le cerveau. On note alors, la mobilisation des membres, une raideur qui s’oppose à l’étirement des muscles. Cette raideur, que l’on nomme aussi spasticité, entraîne des mouvements anormaux automatiques appelés contractures (parfois pris pour des mouvements involontaires) ;
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Soit une disparition de la tonicité, définissant alors l’état de flaccidité. On parle de paraplégie flasque. Cet état résulte soit d’une destruction de la moelle épinière complète soit d’une atteinte isolée ou associée à des racines nerveuses. Il peut être temporaire (début) ou persister définitivement. En ce cas, la fonte musculaire est importante, le risque d’escarre et de phlébite est accru.
Figure 3.
Les dermatomes (territoires cutanés innervés par une seule racine médullaire).
Ils intéressent :
– la sensibilité superficielle (fig. 3 et 4), qui véhicule toutes les sensations cutanées : tact (sens du toucher) fin, douleur, chaud et froid, tact profond. Son absence définit l’anesthésie. Tous les degrés d’atteinte peuvent exister chez un même patient, avec par exemple une sensibilité au tact conservée et une anesthésie complète à la douleur, exposant donc la personne au risque de blessures ou de brûlures accidentelles passant parfois inaperçues. C’est en cas de perte totale de sensibilité que les risques d’escarres seront majeurs;
– la sensibilité profonde, qui nous renseigne en permanence avec précision sur la position exacte de notre corps et sur les pressions et les mouvement que subit la peau. Ceci explique que les blessés médullaires doivent regarder leurs jambes et leurs pieds pour savoir où ils se trouvent et les tétraplégiques leurs mains pour pouvoir s’en servir ou les protéger. Ce trouble est aussi à l’origine des difficultés d’équilibre du tronc, associées à la paralysie des muscles abdominaux, ainsi que des sensations de « vertige » et de peur du vide que rencontrent bon nombre d’entre eux.
Des troubles sensitifs
Figure 4.
Zones-tests utilisées dans l’évaluation des troubles de la sensibilité cutanée et du niveau d’atteinte de la moelle.
Physiologie médullaire (fig.5)
Figure 5.
Coupe transversale de la moelle.
La partie postérieure de la moelle véhicule :
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la sensibilité superficielle (tact, douleur, chaleur)
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la sensibilité profonde (perception du corps dans l’espace, pressions, vibrations, équilibre…) ;
La partie antérieure de la moelle, véhicule :
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la motricité des muscles striés (dont la contraction est commandée volontairement) ;
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la motricité végétative des muscles
Des douleurs
On distingue différents types de douleurs :
les douleurs par hyper stimulation :
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douleurs au-dessus de la lésion, où la sensibilité est à priori normale, d’origine musculaire,articulaire ou osseuse ;
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douleurs lésionnelles (au niveau de la lésion médullaire),
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douleurs dans la partie du corps sous la lésion, de type vasculaire ou musculaire.
Des troubles respiratoires
Ils résultent de l’atteinte des muscles respiratoires : abdominaux, intercostaux et, dans les atteintes les plus hautes (C4), du diaphragme (tableau). Ils imposent souvent au début une assistance respiratoire (intubation ou trachéotomie). Par la suite, la kinésithérapie assurera la « toilette bronchique » avec valorisation de l’expiration et de la toux. Cette technique préventive sera enseignée au sujet pour qu’il la pratique lui-même régulièrement et en cas d’encombrement broncho-pulmonaire. Le déficit des muscles abdominaux sera efficacement compensé par le port d’une sangle abdominale, indispensable, au moins dans les premiers mois, en cas d’atteinte cervicale et dorsale haute (D6 et au-dessus).
Atteinte respiratoire Niveau métamérique Muscles respiratoires
et niveau médullaire de l’atteinte médullaire touchés
Tétraplégiques C3 à C5 Diaphragme
Paraplégiques D1 à D10 Intercostaux
D6 à D12 Abdominaux
Causes de la para/tétraplégie
Les causes traumatiques (blessures par accident) sont de loin les plus fréquentes : entre 70 et 80 % des lésions médullaires totales. Elles entraînent des para/tétraplégies médullaires traumatiques (d’où le nom de blessés médullaires donné aux personnes atteintes de cette façon). On assimile parfois à tort les para ou tétraplégies à ces seuls cas de blessures par traumatisme accidentel alors que, dans 25 % des cas, il s’agit de causes médicales.
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Causes traumatiques (blessés médullaires, ou para/tétraplégies traumatiques). Les accidents de la route sont les plus fréquents, puis viennent les accidents de sport, les tentatives de suicide, les plaies par arme à feu ou par arme blanche. Les accidents du travail peuvent être trouvés dans toutes les catégories citées (en dehors du suicide), mais certaines lésions sont plus fréquentes sur le lieu du travail. Citons : les chutes d’un lieu élevé, les lésions par explosion, les électrocutions, les accidents de décompression (plongée).
Causes médicales
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Causes infectieuses : abcès médullaire, mal de Pott (abcès tuberculeux), épidurite tuberculeuse, bilharziose (parasitose).
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Causes vasculaires : ramollissement ischémique de la moelle épinière (infarctus médullaire ou myélomalacie), hématome extradural médullaire, malformation artérioveineuse médullaire (angiome…), anévrisme de l’aorte…
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Causes tumorales : métastases vertébromédullaires de différents cancers, neurofibromatoses , maladie de Hodgkin et myélome.
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Autres causes :
Les exceptionnels « accidents chirurgicaux » responsables d’atteinte médullaire peuvent, selon les cas, être traumatiques (blessures) ou médicaux (lésions par privation d’oxygène de latoxiques (injections intra-rachidiennes), arachnoidites (inflammation des enveloppes de la moelle), fractures « pathologiques » des maladies rhumatismales (fracture du rachis non due à un accident mais au fait que l’os est altéré :pondylarthrite ankylosante, kyste rhumatoïde) moelle – anoxie – durant l’anesthésie).
Comment évoluent-elle ?
Lésions traumatiques et lésions médicales aiguës. On sait que, en matière de pronostic, tout se joue au moment du choc pour les lésions traumatiques et dans les heures qui suivent l’installation de la paraplégie pour les atteintes médicales (aiguë signifie : soudain). Les mécanismes de la lésion sont maintenant mieux connus. Sur le plan clinique, une lésion incomplète d’emblée a plus de chances de récupérer qu’une lésion complète. Par ailleurs la vitesse de récupération est un élément important. Généralement, le pronostic se dessine dans les premières semaines. En l’absence de récupération deux mois après le traumatisme, les possibilités de récupération diminuent très vite avec le temps. Il n’est cependant pas possible de se prononcer de façon formelle et définitive avant une durée de huit mois post-traumatiques en ce qui concerne les lésions de la moelle proprement dite et avant dix-huit mois pour les atteintes des racines et des nerfs périphériques associés. pour les lésions dûes à des compressions lentes de la moelle (neurinomes, méningiomes,etc.) Lorsque le diagnostic est posé et que la thérapeutique a été mise en oeuvre,le pronostic dépend de la gravité de l’atteinte et du délai d’intervention. En cas d’atteinte complète avant le traitement, le pronostic sera sévère, alors que plus la lésion est incomplète plus les chances de récupération sont importantes. Dans ces cas, les symptômes les plus longs à disparaître ou à s’atténuer sont les troubles de la sensibilité profonde et la spasticité.
Les complications
Au début, le risque de décès est présent dans les para/tétraplégies traumatiques pendant les toutes premières heures et la phase de réanimation, surtout en cas de polytraumatisme. Il est primordial de ne pas aggraver les lésions médullo-radiculaires (lors du ramassage du blessé puis des installations : examens complémentaires par exemple). L’immobilisation en matelas coquille est la règle pour tout déplacement tant que la fracture n’est pas réduite et fixée (par contention externe, ou ostéosynthèse). En même temps débute la prévention des escarres dans les territoires anesthésiés (matelas spéciaux, changement de position toutes les deux/trois heures), ce d’autant qu’il existe des troubles tensionnels et thermiques. En cas de tétraplégie, la lutte contre l’obstruction bronchique est souvent prioritaire (paralysie des muscles abdominaux et impossibilité pour le blessé de tousser). Par la suite, les complications fréquentes sont : les infections de l’appareil urinaire (pyélonéphrites, cystites) et de l’appareil génito-uréthral (prostatites, uréthrites),les calculs rénaux et vésicaux ; les thrombophlébites. Et plus rarement :les ostéomes (formations osseuses anormales) ou para-osteo-arthropathies (POA)au niveau des grosses articulations (risque d’ankylose), les fractures pathologiques survenant dans le territoire lésionnel pour un traumatisme souvent mineur,dûes à la décalcification, et de diagnostic parfois retardé du fait de l’anesthésie, les occlusions intestinales par défaut d’évacuation des selles.